老人降血脂需遵循三原则

　　随着科学宣传的不断深入，人们对高血压、高脂血症等医学名词已不再陌生。然而，人们对高脂血症的重视程度却远远低于高血压。究其原因，可能与高脂血症早期无不适症状且人们对其危害性认识不足有关。特别值得注意的是，不少老年患者对高血压很重视，对高血脂却不以为然，甚至认为老年人血脂高一点是正常现象，不需要担心;调脂药副作用大，不如不吃……事实果真如此吗?

　　答案是否定的!

　　心血管疾病是引发老年人群死亡和致残的主要因素。越来越多的研究显示，60岁以上人群高胆固醇血症的发生率高，老年高脂血症患者发生冠心病的绝对危险度要高于一般成年人。

　　国际上多个大型临床试验均表明，在降脂治疗的疗效、药物副作用等方面，老年人与非老年人均相同。应用他汀类药物降低老年人低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C，胆固醇中导致心血管病的主要成分)，可使冠心病危险性和病死率减少约30%。由此可见，老年人血脂高一点“很要紧”，积极治疗高脂血症对防治心脑血管疾病具有十分重要的意义。

　　现状 接受调脂治疗的比例仅33%

　　随着年龄的增长，人体内的激素水平会发生一系列变化，脂蛋白代谢也会随之发生改变。儿童时期，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C，“好”胆固醇)水平通常较高，而具有较强致动脉粥样硬化作用的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C，“坏”胆固醇)通常较低。

　　进入青春期后，男性HDL-C水平开始下降，并持续低于女性;而男性和女性的LDL-C水平均逐渐升高，但女性由于雌激素的影响，LDL-C的上升幅度小于男性。女性在绝经期后，LDL-C水平明显上升并超过男性。总胆固醇(TC)和LDL-C水平到达高峰的年龄，男性为60岁，女性为70岁左右。

　　尽管大量循证医学证据显示，调脂治疗对患者非常有益，但在老年人群中，这一事实常常被忽视。加拿大的一项研究显示，在住院治疗的心血管高危患者中，危险因素的纠正并不令人满意，尤其是女性及老年人，控制率更低。另一项研究显示，在急性心肌梗死的高危老年人群中，接受调脂治疗的比例只有33%，反映出医生和患者对老年血脂异常均未给予足够关注。

　　目标 降低密度脂蛋白胆固醇

　　中国《血脂异常防治建议》中规定：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是胆固醇中致动脉粥样硬化的主要成分，是降胆固醇治疗的主要目标。调脂治疗的目标值因临床情况不同而有所差异，仅凭化验单上的正常值范围来判断LDL-C是否正常以及是否需要治疗是不够的。具体指标如下：

　　●无冠心病且无或仅有一个危险因素者(包括高血压、吸烟、血脂异常、肥胖、男性40岁以上或女性绝经后等);LDL-C应小于3.6毫摩/升，总胆固醇应小于5.7毫摩/升。

　　●无冠心病，但具有两个以上危险因素者LDL-C应小于3.1毫摩/升，总胆固醇(TC)应小于5.2毫摩/升。

　　●存在冠心病或等同危险者(如糖尿病或其他部位动脉粥样硬化)：LDL-C应小于2.6毫摩/升，总胆固醇(TC)应小于4.7毫摩/升。

　　●极高危患者：LDL-C目标值应降低到1.8毫摩/升。一般，心血管病患者若合并以下情况之一，可确定为极高危患者：①多个主要危险因素(尤其是糖尿病);②危险因素控制不良(尤其是不能戒烟);③具有代谢综合征的表现;④急性冠状动脉综合征。

　　●甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇的正常值范围分别为小于1.7毫摩/升和大于1毫摩/升。

　　专家解答 鱼油不能代替调脂药物

　　问：可以应用鱼油和中药代替调脂药物吗?

　　答：海鱼油中含大量不饱和脂肪酸，具有降胆固醇和抗动脉粥样硬化的作用。其他可能具有降脂作用的药品或食品有燕麦片、山楂制剂、月见草油、藻酸双酯钠和绞股蓝等，但其疗效和安全性均缺乏足够的证据，只能用于高脂血症的辅助治疗，不能代替调脂药物。

　　问：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低需要治疗吗?

　　答：HDL-C具有抗动脉粥样硬化的作用，有人称其为“长寿因子”。HDL-C降低也是一种血脂代谢紊乱。对高脂血症患者而言，治疗目标首先是降低LDL-C，然后再考虑升高HDL-C。升高HDL-C的主要措施包括改善生活方式、饮食治疗、坚持运动和戒酒。冠心病伴HDL-C低下者，可考虑药物治疗，烟酸类、贝特类药物有一定效果，他汀类也可选用。

　　须知 调脂遵循三个原则

　　老年人常患有多种慢性疾病，需服用多种药物，又常常存在不同程度的肝、肾功能减退和药物的代谢动力学改变，容易出现药物副作用。因此，不少老年患者即便知道自己血脂偏高，也不愿意“冒险”服用调脂药物。

　　调脂药物的主要潜在副作用是肝功能损害，主要表现为血清转氨酶(GPT)升高，但通常升高程度较轻、不产生明显症状，发生率约为2%，且停药后，多数可自行恢复正常。

　　另外，有约0.5%的患者在服药后出现一过性肌酸激酶(CK)轻度升高，伴小腿肌肉疼痛情况。其他可能的副作用有胃肠道反应、皮疹等，一般较轻微。不过，大规模的临床试验已证实，老年人服用他汀类降胆固醇药物，并不增加药物副作用的发生率，他汀类药物可安全、有效地用于老年人群。

　　一般来说，老年人调脂应遵循三大原则：

　　●按血脂紊乱型选药 目前，临床最常用的调脂药有他汀类、贝特类和烟酸类。他汀类主要降低LDL-C，贝特类和烟酸类主要降低甘油三酯。此外，它们都有轻度升高HDL-C的作用。

　　老年人服用调脂药物的起始剂量不宜过大，应在监测肝功能和肌酸激酶的基础上，逐渐增加剂量。严重混合型高脂血症，需联合使用他汀类与贝特类或烟酸类药物时，宜根据药物的药代动力学特点，选择发生药物相互作用较少的药物，并从各自的小剂量开始，严密观察副作用。

　　●长期用药 血脂异常的病程与高血压类似，需要长期甚至终身服药。一旦停药，多数会在数周内恢复到原来水平。因此，若无严重副作用，老年高脂血症患者应坚持长期服药。

　　●加强监测 为保障安全，老年人应在服药前、最初服药的4～8周，以及以后定期复查血脂时，测定肝功能及肌酸激酶，以便及时发现副作用。若GPT超过正常上限3倍，应暂停服药。由药物引起的肝功能损害一般出现在用药3个月内，多为轻度的转氨酶升高，停药后可逐渐恢复正常。若肌酸激酶超过正常上限5倍，应暂停用药。

　　若在服用调脂药物前，已出现GPT明显升高者(高于正常上限两倍)，应先行戒酒、休息和保肝治疗，待GPT恢复正常后，再开始调脂治疗。GPT升高在正常上限两倍以下者，可考虑在密切监测肝功能的同时，进行调脂治疗。

　　需要提醒的是，虽然目前尚无老年人使用他汀类药物引起肾损害的临床证据，且辛伐他汀对肾功能有中度保护作用，可延缓肾小球滤过率下降，但肾功能不全患者容易发生药物代谢相关的副作用。老年人肾功能随年龄增长而减退，故在服用调脂药物时，应认真评估肾功能情况，监测肾功能变化，以便及时调整药物剂量和种类。

（实习编辑：赖金玉）

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